Parkinson Syndrome

und andere Bewegungstörungen / Restless-Leg-Syndrom

Krankheitsbild Morbus Parkinson

Bereits 1817 hat der Arzt James Parkinson in seinem „Essay on the Shaking palsy“ folgende Symptome beschrieben: „Unwillkürliches Zittern mit nachlassender Muskelkraft, weniger bei Bewegung, aber bei Haltefunktion; mit der Neigung, den Körper nach vorn zu beugen, und vom Gehen in ein Laufen zu verfallen; die geistige Aufnahmefähigkeit und der Intellekt bleiben erhalten.“

Parkinson Syndrome

Parkinson-Syndrome sind definiert durch das Vorliegen einer

  • Akinese (Bewegungsarmut - Bewegungslosigkeit) und eines der folgenden, in unterschiedlicher Gewichtung auftretenden Kardinalsymptome:
  • Rigor (wächserne Erhöhung des Muskeltonus)
  • Ruhetremor (Zittern)
  • posturale Instabilität (mangelnde Stabilität der aufrechten Körperhaltung)

Begleitsymptome können sein:

  • sensorische Symptome (Störungen der Berührungswahrnehmung, Schmerzen, Riechminderung)
  • vegetative Symptome (Störungen von Blutdruck, Temperaturregulation, Blasen- und Darmfunktion sowie sexuellen Funktionen)
  • psychische Symptome (vor allem Depression), Schlafstörungen
  • kognitive Symptome (in fortgeschrittenen Stadien Demenz)

Erscheinungsbild
Das Gangbild eines Parkinsonpatienten ist kleinschrittig, nach vorn gebeugt mit einer mangelnden Armmitbewegung. Seine Bewegung ist verarmt und langsam, auch seine Mimik ist arm, mit einem deutlich reduzierten Lidschlag. Seine Stimme ist monoton und leise, die Schrift zunehmend klein. Oft tritt ein Zittern in Ruhe auf. Feinmotorische Bewegungen, wie Hemd oder Bluse zuknöpfen, Geld aus dem Portemonnaie nehmen, fallen schwer. Beim Gehen treten Start-Stop-Schwierigkeiten auf. Das nächtliche Umdrehen im Bett fällt schwer, oft treten Schmerzen auf.

Parkinson-Syndrome:

  • idiopathisches PS (Parkinson-Krankheit, ca. 75 % aller PS)
  • genetische Formen des PS
  • PS im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen (atypische PS):
  • Multisystematrophie (MSA): Parkinson-Typ (MSA-P) oder zerebellärer Typ (MSA-C)
  • Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLK)
  • progressive supranukleäre Blickparese (PSP)
  • kortikobasale Degeneration (CBD)
  • symptomatische (sekundäre) PS:
  • medikamenteninduziert:
    • klassische Neuroleptika, Antiemetika, Reserpin
    • Lithium
    • Kalziumantagonisten: Cinnarizin, Flunarizin
    • Valproinsäure
  • tumorbedingt
  • posttraumatisch
  • toxininduziert (z. B. durch Kohlenmonoxid, Mangan)
  • entzündlich (AIDS-Enzephalopathie oder seltene Enzephalitiden)
  • metabolisch (z. B. Morbus Wilson, Hypoparathyreoidismus)

Die Diagnostik ist umfangreich:

  • Zu Beginn stehen eine ausführliche Anamnese und körperliche , neurologische und psychiatrische Untersuchung
  • die Untersuchung von Laborparametern
  • EEG
  • Dopplersonographie der zerebralen-und extracraniellen Gefäße
  • MRT des Kopfes
  • L-Dopa-Test: das Ansprechen auf L-Dopa gehört zu den diagnostischen Kriterien eines ideopatischen Parkinson-Syndrom.
  • Funktionelle bildgebende Verfahren zur Frühdiagnostik: SPECT oder Dat-Scan.

Es ist das Ziel, die Patienten rechtzeitig, altersgerecht und effizient zu behandeln mit Rücksicht auf die Familienangehörigen.

Medikamentöse Therapie

  • L-Dopa - als Tablette oder als Pumpe
  • Dopamin-Agonisten (z.B.Apomorphin, Pramiprexol, Ropinirol, Rotigotin, Piribedil..)
  • COMT-Hemmer (Entacapon, Tolcapon)
  • MAO-B-Hemmer (Rasagilin, Selegilin)
  • NMDA-Antagonisten (Amantadin, Budipin)
  • Anticholinergika (z.B. Biperiden,..)

Operative Behandlungsverfahren
Die tiefe Hirnstimulation wird angewandt bei fortgeschrittenem Krankheitsbild, das medikamentös nicht zufriedenstellend einzustellen ist.

Nichtmedikamentöse Therapien
Die nichtmedikamentösen Therapien sind mindestens genauso wichtig, wie die medikamentösen.

Ein Parkinson-Patient sollte sich so viel bewegen, wie es geht.

  • Krankengymnastik
  • Logopädie
  • Ergotherapie
  • Diät: Cave proteinreiche Ernährung bei L-Dopamedikation:
  • L-Dopa sollte zeitversetzt zur Mahlzeit eingenommen werden.

Restless-Leg-Syndrom (RLS)

Wird definiert als

  • ein Bewegungsdrang der Beine, meist assoziiert mit sensiblen Störungen unterschiedlicher Qualität oder Schmerzen,
  • der ausschließlich in Ruhe und Entspannung auftritt und
  • durch Bewegung gebessert wird oder ausbleibt.
  • Eine täglich wiederholende Rhythmik mit Überwiegen der Symptome am Abend und in der Nacht ist Teil der Erkrankung.

RLS ist assoziiert mit den folgenden neurologischen, internistischen oder psychiatrischen Erkrankungen, obwohl systematische epidemiologische Studien zur Häufigkeit meist fehlen und unklar ist, ob das RLS eine Folge ist oder ursächlich mit diesen Erkrankungen einhergeht:

  • Polyneuropathien, spinale Erkrankungen, Multiple Sklerose, SCA3, Parkinson-Syndrome
  • Eisenmangel mit oder ohne Anämie; Urämie; Schwangerschaft; Diabetes, Zöliakie, rheumatische Arthritis, entzündliche Darmerkrankungen
  • Depression und Angsterkrankungen
  • Polysomnografische oder aktimetrische Untersuchungen mit Nachweis von Periodic Leg Movements im Schlaf (PLMS) und im Wachzustand (PLMW) sowie eines gestörten Schlafprofils unterstützen die Diagnose
  • Einige Medikamente, insbesondere typische Neuroleptika und bestimmte Antidepressiva, können RLS-Symptome induzieren oder verstärken.

Diagnostik
Klinische Untersuchung

  • Der neurologische Befund ist beim idiopathischen RLS in der Regel unauffällig. Im Hinblick auf die sekundären RLS-Formen bzw. aus differenzialdiagnostischen Überlegungen sollte sorgfältig nach einer Polyneuropathie und nach Radikulopathien gesucht werden.
  • Der psychopathologische Befund ist bei Patienten mit einem RLS meistens unauffällig. Es sind jedoch Studien publiziert, die von einem erhöhten Neurotizismus-Score bei RLS-Patienten berichten, ebenso von vermehrter Ängstlichkeit und Depression. Ob dies Symptome des RLS sind, oder die Folgen chronischer Schlafstörungen, kann derzeit nicht entschieden werden.

L-Dopa-Test

Das Ansprechen auf L-Dopa wird in der klinischen Praxis zum diagnostischen Nachweis eines RLS verwendet, insbesondere wenn eine dopaminerge Therapie bisher nicht erfolgte.

Restless-Legs-Syndrom und Komorbiditäten

Komorbidität Kommentar
Eisenmangel RLS-Patienten weisen häufig niedrige Serum-Ferritinwerte auf, insbesondere bei frühem Erkrankungsbeginn, bei Frauen und in der Schwangerschaft
Nierenerkrankung, Urämie anhängig von Kreatininwerten bzw. GFR
Polyneuropathie erhöhte Inzidenz von RLS bei verschiedenen Formen der PNP, insbesondere bei Small-Fiber-Neuropathie
Radikulopathie
Myelopathie, Syringomyelie Einzelfälle beschrieben: Patienten mit Querschnittssymptomatik und vermehrten PLM
SCA3 und weitere Formen der familiären SCA häufiges (bis zu 2/3) Auftreten von RLS
Friedrich-Ataxie
Zöliakie Assoziation zu RLS möglicherweise durch Eisenmangel bedingt
rheumatische Erkrankungen/onkologische Erkrankungen Assoziation zu RLS möglicherweise durch Eisenmangel bedingt
Schwangerschaft erhöhte Inzidenz in der Schwangerschaft, Ursache von 50% der Schlafstörungen in der Schwangerschaft, vor allem im letzten Trimenon, Assoziation möglicherweise durch Eisenmangel bedingt

Mögliche Verschlechterung eines RLS oder erstmaliges Auftreten eines RLS durch Medikamente (mod. nach Trenkwalder et al. 2008b)

  • Cimetidin, Citalopram, Clozapin
  • Flunarizin, Fluoxetin
  • Haloperidol
  • Interferon-alpha
  • Koffein Lithium
  • L-Thyroxin
  • Methsuximid, Mianserin, Mirtazapin
  • Östrogen, Olanzapin
  • Paroxetin, Phenytoin
  • Quetiapin
  • Risperdion
  • Saccharine, Sertralin, Simvastatin (Muskelkrämpfe, PLM)

Therapie der ersten Wahl und zugelassen in Deutschland / Österreich / Schweiz ist die Behandlung mit dopaminergen Substanzen. In Deutschland sind bislang die Präparate Restex (Wirkstoff: Levodopa/Benserazid), Adartrel (Ropirinol), Sifrol (Pramipexol) und Neupro (Rotigotin) für die Indikation RLS zugelassen. Kontrollierte Studien haben die Wirksamkeit der Dopaminagonisten Ropinirol, Pramipexol und Rotigotin-Pflaster an ausreichend großen Patientenpopulationen weltweit gezeigt.

In der Regel ist eine niedrige Tagesdosis von Dopaminagonisten ausreichend.

Nicht zugelassene Substanzen in Deutschland zur RLS-Therapie: Gabapentin, Pregabalin, Opiate. Kontrollierte Studien zur Therapie des RLS mit Gabapentin, Gabapentin-Enacarbil und Pregabalin zeigten zwar an ausreichend großen Kollektiven Wirksamkeit bei RLS, sind jedoch in Deutschland zur RLS-Therapie nicht zugelassen. Seit April 2011 ist Gabapentin-Enacarbil in den USA zur Therapie des mittelschweren und schweren RLS zugelassen. Diese Substanz ist derzeit in Deutschland nicht erhältlich.

Die Lebensqualität von behandlungsbedürftigen RLS-Patienten ist deutlich vermindert.

Selbsthilfegruppen

Deutsche RLS-Vereinigung e. V.: www.restless-legs.org

Schweizer RLS-Vereinigung: www.restless-legs.ch

Österreichische RLS-Vereinigung: www.restless-legs.at

Andere Bewegungsstörungen

Der Begriff Dystonie bezeichnet eine Bewegungsstörung mit länger anhaltenden unwillkürlichen Kontraktionen der quergestreiften Muskulatur, die häufig zu verzerrenden und repetitiven Bewegungen, abnormen Haltungen oder bizarren Fehlstellungen von Körperteilen führen. Er steht synonym für eine eigenständige Krankheitsentität (idiopathische Torsionsdystonie und Varianten), ein klinisches Syndrom im Rahmen anderer Grunderkrankungen (symptomatische Dystonie) oder ein Krankheitssymptom (z. B. „Off“-Dystonie bei Morbus Parkinson)

Beispiele

Krampf der Augenlider (Blepharospasmus), am Mund (z.B. bei Profi-Trompetern), am Hals (Torticollis), an Hand/Arm beim Schreiben (Schreibkrampf)....

Unter den idiopathischen Dystonien ist nur die L-Dopa-sensitive Dystonie (Segawa-Syndrom) einer ursächlichen Behandlung zugänglich. Sie beruht auf einer autosomal-rezessiv vererbten Störung der 6-Pyrvoyl-Tetrahydrobiopterin-Synthese, die den Dopaminstoffwechsel beeinträchtigt. Unter lebenslanger Substitution von L-Dopa mit einem Dopadecarboxylase-Inhibitor können die betroffenen Patienten praktisch symptomfrei werden.

Da sich auch einige sekundäre Dystonien in geringerem Maße auf L-Dopa bessern, sollte bei allen Dystonien mit Beginn im Kindes- und Jugendalter ein L-Dopa-Versuch am Beginn der Behandlung stehen. Die Dosierung erfolgt einschleichend bis zu einer maximalen Tagesdosis von 3 × 200 mg L-Dopa täglich über einen Zeitraum von 8 Wochen.

Bei Beginn einer fokalen Dystonie im Erwachsenenalter lohnt sich ein solch langwieriger L-Dopa-Therapieversuch kaum, es sei denn, es handelt sich um eine sekundäre Dystonie, etwa bei einem Parkinson-Syndrom.

Die symptomatische Behandlung der Dystonien richtet sich in erster Linie nach dem Verteilungsmuster der betroffenen Körperregionen. Bei fokalen Dystonien ist die selektive periphere Denervierung der betroffenen Muskelgruppen durch lokale Injektion von Botulinum-Toxin heute in der Regel Methode der ersten Wahl. Sind ausgedehntere Muskelpartien im Rahmen segmentaler oder generalisierter Dystonien betroffen, treten medikamentöse Behandlungsstrategien in den Vordergrund, während die Botulinum-Toxin-Therapie der Behandlung besonders störender Fokalsymptome vorbehalten bleibt. Chirurgische Behandlungsverfahren können bei konservativ therapierefraktären Fällen mit schwerer Behinderung indiziert sein.

Tremor ist definiert als unwillkürliche rhythmische Oszillation eines oder mehrerer Körperabschnitte. Der Tremor ist ein Symptom und ätiologisch heterogen (d.h. klinisch ähnlich, aber ursächlich verschieden). Für die Klassifikation ergeben sich daraus besondere Schwierigkeiten. Es lassen sich einerseits bestimmte häufige Krankheiten und andererseits bestimmte ätiologisch heterogene Symp­tomkonstellationen abgrenzen, die beide zusammen in die Klassifikation aufgenommen wurden. Die Tremorformen werden nach einem Klassifikationsvorschlag der Movement Disorder Society eingeteilt, der auch Grundlage dieser Leitlinie ist (Deuschl et al. 1998).

Klassifikation
Man unterscheidet die verschiedenen Tremorformen unter Zuhilfenahme folgender Kriterien:

  • Aktivierungsbedingung (Ruhe, Aktion, Halten, ungerichtete Bewegung, Zielbewegung)
  • Frequenz (niederfrequent: 2–4 Hz, mittelfrequent: 4–7 Hz, hochfrequent: > 7 Hz)
  • Amplitude
  • Dauer der Erkrankung
  • Erblichkeit

sonstige Symptome und anamnestische Angaben, die zur Aufklärung der Ätiologie wichtig sind.

Verstärkter physiologischer Tremor

Epidemiologie
Die Prävalenz des verstärkten physiologischen Tremors beträgt bei über 50-Jährigen 9,5 % und ist wahrscheinlich altersabhängig.

Klinik und Diagnosekriterien
Dieser Tremor ist besonders bei Haltebedingungen deutlich sichtbar und hat eine hohe Frequenz (> 6 Hz). Die Ursache des Tremors ist meist reversibel; eine zugrunde liegende neurologische Erkrankung sollte ausgeschlossen werden.

Ursachen für verstärkten physiologischen Tremor

  • Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Hypokalzämie
  • Hypoglykämie
  • Niereninsuffizienz
  • Vitamin-B12-Mangel
  • Emotionen und Stress
  • Erschöpfung
  • Kälte
  • Drogenentzug

Medikamentös oder toxisch indizierter Tremor
Ursachen

  • Neuroleptika, Reserpin, Tetrabenazin, Metoclopramid
  • Antidepressiva (v. a. trizyklische A.), Lithium
  • Sympathikomimetika, Theophyllin, Steroide
  • Antiarrhythmika (Amiodaron)
  • Valproat
  • Mexiletin, Procainamid
  • Schilddrüsenhormone
  • Zytostatika, Antiöstrogene (Tamoxifen)
  • Immunsuppressiva (Ciclosporin A)
  • Alkohol

Klassischer essenzieller Tremor
Der klassische essenzielle Tremor ist eine oft langsam, manchmal aber auch rasch fortschreitende Erkrankung mit vorwiegendem Halte- und Aktionstremor. Obwohl der Haltetremor in der Regel das dominierende Symptom ist, haben ca. 50 % der Behandelten einen Zielbewegungstremor mit teilweise schwerer Behinderung. Etwa 15 % der Behandelten haben auch einen Ruhetremor. 5 % haben einen einseitigen Tremor. 50–70 % der Patienten stellen eine Reduktion der Tremorstärke nach Alkoholeinnahme fest. Die unterschiedlichen Körperregionen sind verschieden häufig betroffen: Hände 94 %, Kopf 33 %, Stimme 16 %, Gesicht 3 %, Beine 12 % und Rumpf 3 %

Diagnostik

  • bilateraler, meist symmetrischer Tremor unter Halte- und Aktionsbedingungen
  • Der übrige neurologische Befund ist regelrecht.
  • Ein zusätzlicher oder isolierter Kopftremor kann vorkommen, jedoch ohne Hinweise auf eine kraniozervikale Dystonie.
  • Unterstützend für die Diagnose eines essenziellen Tremors sind folgende Kriterien:
  • langer Verlauf
  • positive Familienanamnese
  • Besserung der Tremorstärke nach Alkoholgenuss

Verstärkter physologischer Tremor
Sofern die Ursache bekannt ist, steht die kausale Therapie im Vordergrund. Falls keine Ursache bekannt ist oder keine Therapie der Grunderkrankung erforderlich wird, kann eine unspezifische Behandlung mit Propranolol (30–320 mg TD) erfolgen. Falls Propranolol relativ kontraindiziert ist, haben sich bei Tremor aufgrund einer Hyperthyreose folgende Betablocker als wirksam gezeigt (Feely u. Peden 1984):

  • Atenolol 200 mg TD
  • Metoprolol 200 mg TD
  • Acebutolol 400 mg TD
  • Oxprenolol 160 mg TD
  • Nadolol 80 mg TD
  • Timolol 20 mg TD

Klassischer essenzieller Tremor
Therapie bei Patienten über 60 Jahre:
• Primidon - Propranolol - Gabapentin - Topiramat
• falls tiefe Hirnstimulation kontraindiziert ist oder nicht gewünscht: Reservemedikamente

Therapie bei Patienten unter 60 Jahre:
• Primidon - Propranolol - Gabapentin - Topiramat
• bei ehrheblicher Behinderung und Fehlen von Kontraindikationen: tiefe Hirnstimulation (Vim)

Choreatische Bewegungsstörungen sind charakterisiert durch unwillkürliche, plötzliche, rasche, unregelmäßige und nicht vorhersehbare Bewegungen der Extremitäten, des Gesichts, des Halses und des Rumpfes. Die Bewegungen können sowohl in Ruhe als auch während willkürlicher Bewegungen auftreten. Sie nehmen in der Regel an Intensität durch Stress und körperliche Aktivität zu und bleiben in tiefen Schlafstadien weitgehend aus. Choreatische Hyperkinesen treten häufig zusammen mit dystonen Fehlhaltungen der Extremitäten oder des Rumpfes auf.

Diagnostik

Die molekulargenetische Untersuchung wird empfohlen bei typischem klinischem Bild, sofern die Familienanamnese positiv ist, aber auch bei negativer Familienanamnese, sofern keine strukturelle Läsion in der Bildgebung nachgewiesen wurde oder die Symptomatik nicht anders erklärt werden kann. Die Untersuchung darf nur nach einer ausführlichen Beratung und mit Einverständnis des Betroffenen durchgeführt werden.

(Interpretation: CAG-Blockexpansion >39 im Huntingtin-Gen bestätigt die Diagnose; bei Befund zwischen 36 und 39 liegt eingeschränkte Penetranz vor, autosomal-dominanter Erbgang; 50%iges Vererbungsrisiko bei Mutationsträgern, Antizipation mit weiterer CAG-Block-Verlängerung wird selten beobachtet, insbesondere jedoch bei paternaler Weitergabe).

Bislang ist keine neuroprotektive Therapie für die Huntington-Erkrankung zugelassen. Empfehlungen zur symptomatischen Therapie beruhen zumeist auf offenen Studien, Kasuistiken und Expertenwissen. Allerdings gibt es inzwischen ein erstes zugelassenes Medikament mit Klasse-Ib-Evidenz (Tetrabenazin).

  • Behandlung der Hyperkinesen: Dopamin-depletierende Substanzen (z. B. Tetrabenazin), klassische Dopaminrezeptorantagonisten (z. B. Tiaprid) und sogenannte atypische Antipsychotika.
  • Behandlung von Verhaltensstörungen und psychiatrischen Symptomen mit niedriger Evidenz:
    • Depression: selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren, Venlafaxin, Mirtazapin, Sulpirid
    • Psychosen: Antipsychotika
    • zwangsartige Störungen: Antidepressiva, Antipsychotika
    • Schlafstörungen: pflanzliche Mittel, Mirtazapin, Chloralhydrat, Benzodiazepinrezeptor-Agonisten
    • Angststörungen: selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren
    • Reizbarkeit: Stimmungsstabilisierer, Antipsychotik

Tics werden entsprechend ihrer Qualität in motorische und vokale und entsprechend ihrer Komplexität in einfache und komplexe Tics unterteilt. Motorische Tics sind unwillkürliche, abrupt einsetzende, nicht rhythmische, in Art, Intensität, Häufigkeit und Lokalisation über die Zeit wechselnd auftretende Bewegungen, die nicht zweckgebunden sind. Am häufigsten finden sie sich im Gesicht und am Kopf (etwa Augen blinzeln, Kopf rucken). Insbesondere bei schweren Formen treten komplexe motorische Tics hinzu unter Beteiligung zahlreicher Muskelgruppen oder mit scheinbar absichtsvollen Bewegungen (etwa im Kreise drehen, Hüpfen).

Vokale Tics sind durch das unwillkürliche Hervorbringen von Lauten und Geräuschen gekennzeichnet (häufig Räuspern und Schniefen, seltener laute Schreie). Als komplexe vokale Tics werden die Koprolalie, die Echolalie und die Palilalie bezeichnet. Im Gegensatz zu anderen Bewegungsstörungen geht Tics häufig ein „Vorgefühl“ voraus. Die Mehrzahl (besonders der erwachsenen Patienten) ist in der Lage, ihre Tics kurzzeitig willentlich zu unterdrücken.

Tics treten typischerweise erstmals im Alter zwischen 6 und 8 Jahren auf. Kennzeichnend sind spontane Fluktuationen sowie eine Beeinflussung durch äußere Faktoren und emotionale Anspannung. Die stärkste Ausprägung besteht meist zwischen dem 10. und 12. Lebensjahr. Nachfolgend tritt in der Regel spontan eine Verbesserung ein.

Tics sind ein häufiges Symptom. Es wird geschätzt, dass 10–15 % aller Kinder im Grundschulalter (vorübergehend) Tics entwickeln. Für das Tourette-Syndrom (TS) wird eine Häufigkeit von 1 % angenommen. Jungen sind 3–4-mal häufiger betroffen als Mädchen. Tics können nicht ursächlich behandelt werden.