Multiple Sklerose

Krankheitsbild

Die MS (Multiple Sklerose) ist die häufigste neurologische Erkrankung, die im jungen Erwachsenenalter zu bleibender Behinderung und vorzeitiger Berentung führt. Es handelt sich um eine immunvermittelte chronisch entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems, die durch die Veränderung von Gewebe in unterschiedlicher Ausprägung zu Demyelinisierung (Entmarkung/Schädigung der Myelins, welches die Nervenfasern umgibt) und axonalem Schaden (Beschädigung oder Zerstörung der Nervenfasern/Axonen) führt.

Klassifikation
Man unterscheidet verschiedene Stadien und Verläufe der MS:

  • das klinisch isolierte Syndrom (KIS) ,
  • die schubförmige („relapsing-remitting", RRMS),
  • die sekundär progrediente (SPMS) und
  • die primär progrediente (PPMS) Verlaufsform.

Klinisch beginnt die MS bei über 80 % der Patienten mit einem schubförmigen Verlauf. Häufige Frühsymptome sind Gefühlsstörungen, eine Gangstörung mit häufig belastungsabhängiger Schwäche der Beine und Gangunsicherheit sowie eine einseitige Sehstörung auf Grund einer Entzündung des Sehnerven (Optikusneuritis).

Bei den meisten Patienten bilden sich die Symptome eines Schubes innerhalb von 6–8 Wochen zurück. Beim natürlichen Verlauf der unbehandelten Erkrankung liegt die Schubrate initial bei ca. 1,8 Schüben pro Jahr und nimmt dann in den Folgejahren kontinuierlich ab.

Entstehung & Verbreitung

Weltweit sind ca. 2 Mio. Menschen von MS betroffen, in Deutschland wird die Zahl der Erkrankten auf mindestens 120.000 geschätzt. Die jährliche Anzahl neu auftretender Erkrankungen liegt bei ca. 3,5–5 pro 100.000 Einwohner und steigt nach Daten aus skandinavischen Landesregistern an, mit einer bemerkenswerten Zunahme des Anteils an erkrankten Frauen.

Auch regelmäßiges Rauchen führt zu einer 1,5-fachen Risikosteigerung.

Frauen sind von der schubförmig verlaufenden MS etwa dreimal häufiger betroffen als Männer.

Der Erkrankungsgipfel liegt um das 30. Lebensjahr, wobei die MS immer häufiger bei Kindern und Jugendlichen diagnostiziert wird und die Ersterkrankung jenseits des 45. Lebensjahres zunehmend häufiger auftritt.

Die MS tritt vorwiegend in den gemäßigten Breiten nördlich und südlich des Äquators auf und dort findet sich die höchste Ausprägung bei der Bevölkerung kaukasischen Ursprungs. Die geografische Verteilung hat zunehmend die Bedeutung von Vitamin D in das wissenschaftliche Blickfeld gerückt. In Regionen mit niedriger MS-Inzidenz herrscht eine hohe Intensität der Sonnenstrahlung, die zu starker Vitamin-D-Bildung in der Haut führt. Die immunregulatorische Rolle von Vitamin D könnte bei gegebener Suszeptibilität ein Kofaktor für die Krankheitsmanifestation sein.

Aktivierte, autoreaktive Leukozyten, die die Blut-Hirn-Schranke überwinden und ins ZNS einwandern, spielen eine Schlüsselrolle in der Entstehung der MS. Hier verursachen sie endzündliche Prozesse im Parenchym (Organgewebe) des ZNS. Sie richten sich vornehmlich gegen Myelin und Oligodendrozyten, doch auch gegen axonale Strukturen.

Diagnostik

Die klassische Diagnose einer MS stützt sich auf die Anamnese (Hinweise für bereits früher stattgefundene neurologische Ereignisse mit Schubcharakter), die Objektivierung klinisch neurologischer Ausfälle, die eine zentralnervöse Störung anzeigen, sowie den klinischen oder paraklinischen Nachweis einer zeitlichen und örtlichen Dissemination bei Ausschluss anderer Ursachen.

Definition eines Schubes

Neue oder eine Reaktivierung bereits zuvor aufgetretener klinischer Ausfälle und Symptome, die subjektiv berichtet oder durch die Untersuchung objektiviert werden können und

  • mindestens 24 Stunden anhalten,
  • mit einem Zeitintervall von = 30 Tagen zum Beginn vorausgegangener Schübe

auftreten und

  • nicht durch Änderungen der Körpertemperatur (Uhthoff-Phänomen) oder im

Rahmen von Infektionen erklärbar sind.

Nach neuesten, international anerkannten Kriterien kann die Diagnose einer MS nunmehr bereits gestellt werden, wenn nach einem ersten Krankheitsschub klinisch nachweisbare Auffälligkeiten in mindestens einem Funktionssystem bzw. durch Untersuchung der visuell evozierten Potenziale (VEP) vorliegen und sich zusätzlich 2 oder mehr charakteristische Läsionen in der initialen MRT finden.

Prognistisch eher günstige Faktoren Prognostisch eher ungünstige Faktoren
monosymptomatischer Beginn polysymptomatischer Beginn
nur sensible Symptome früh motorische und zerebelläre Symptome
kurze Dauer der Schube lang dauernde Schübe
gute Rückbildung der Schübe schlechte Rückbildung der Schübe
erhaltene Gehfähigkeit initial zahlreiche Läsionen in der MRT
Erkrankungsbeginn < 35. Lebensjahr früh pathologische SEP und MEP

Es folgt die detaillierte klinisch-neurologische Untersuchung unter Einschluss einer differenzierten Visusprüfung und Quantifizierung der Befunde, vorzugsweise anhand der etablierten Expanded Disability Status Scale (EDSS), die als Ordinalskala zur Quantifizierung der Behinderung verwendet wird.

Der Nachweis einer subklinischen Krankheitsverbreitung erfolgt durch die Aufzeichnung evozierter Potenziale (visuell evozierte Potenziale [VEP], somatosensibel evozierte Potenziale [SSEP], motorisch evozierte Potenziale [MEP]) und die kranielle MRT.

Die Liquoruntersuchung spielt in der Diagnostik der MS weiterhin eine zentrale Rolle. Zum einen dient sie der Abgrenzung gegenüber erregerbedingten Erkrankungen (z. B. Borreliose), zum anderen ist der Nachweis von intrathekalen oligoklonalen Banden als Hinweis auf einen chronisch entzündlichen Prozess und unter prognostischen Gesichtspunkten relevant.

Differenzialdiagnostisch müssen chronisch-infektiöse Erkrankungen (Neuro-Lues, Borreliose, HIV-Infektion), Kollagenosen, Vaskulitiden und Leukodystrophien sowie Sonderformen entzündlich-demyelinisierender Erkrankungen (z. B. Neuromyelitis optica oder akute disseminerte Enzephalomyelitis) ausgeschlossen werden. Falls die erste Liquoruntersuchung unauffällig ist, empfiehlt sich eine Kontrolle nach etwa einem Jahr.

Therapie

In den letzten beiden Jahrzehnten ist die Zahl verfügbarer Immuntherapien auf der Basis kontrollierter Studien sprunghaft gestiegen; die symptomatische Therapie beruht oft auf niedrigeren Evidenzgraden, da die Therapeutika meist noch aus den 70er und 80er Jahren stammen.

Heute wird die multiple Sklerose nach einer Stufentherapie behandelt. Folgende Medikamente stehen zur Verfügung: Methylprednisolon, Glatirameracetat, Interferrone, Alemtuzumab, Fingolimod, Natalizumab, Dimethylfumarat, Teriflunomid, Mitoxantron, Cyclophosphamid, Azatioprin, Plasmaseparation...

Die Behandlung des akuten MS-Schubes mit Glukokortikosteroiden (GKS) ist als etablierter Therapiestandard anzusehen.

Dosierung:
Vorzugsweise wird Methylprednisolon (500–1000 mg/d, 3–5 Tage) in der Regel morgens als Einzeldosis in einer Kurzinfusion (30–60 Minuten) gegeben. Die morgendliche Applikation entspricht eher dem physiologischen Hormonverlauf und wird in der Regel besser vertragen (Schlafstörungen, emotionale Störungen).

Weitere ausführliche Informationen zur medikamentösen Eskalations-Therapie siehe www.dgn.org/leitlinien/diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose.

Neben der Immunmodulation und Immunsuppression ist die symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose wichtiger Bestandteil eines umfassenden Therapiekonzepts.

Sie beinhaltet sowohl medikamentöse als auch nicht medikamentöse Maßnahmen, wie z. B. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, psychologische Therapie einschließlich der multimodalen Rehabilitation.

Ziel der symptomatischen MS-Therapie ist es, die funktionellen Fähigkeiten der Patienten, die durch einzelne oder eine Kombination von Symptomen eingeschränkt sind, wiederherzustellen, zu verbessern, eine Verschlechterung zu verlangsamen sowie mögliche Komplikationen dieser Symptome zu vermeiden. Insgesamt soll damit eine Steigerung der Lebensqualität der MS-Betroffenen erzielt werden.

Funktionell besonders einschränkende und im Krankheitsverlauf häufige Symptome der MS sind Spastik und Muskelschwäche, Schmerzen und Sensibilitätsstörungen, Einschränkungen der Blasen-, Darm- und sexuellen Funktionen, Ataxie und Tremor, kognitive Störungen, Fatigue, Depression sowie Dysphagie und Dysarthrie. Daneben können sehr zahlreiche weitere Symptome auftreten. Das Vorliegen eines oder mehrerer dieser Symptome kann eine stationäre Akutbehandlung, eine stationäre oder ambulante Rehabilitation oder auch funktionelle ambulante Einzelbehandlungen erforderlich machen.

Neben den herkömmlichen Therapien setzen wir zur Behandlung der Spastik, Muskelschwäche, Schmerzen und Sensibilitätsstörungen die Therapie der rTMS und fMS ein und können hiermit gute Behandlungserfolge erzielen.