Migräne

und andere Kopfschmerzen / Gesichtsschmerzen

Krankheitsbild Kopfschmerzen

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Befindlichkeitsstörungen. Es ist nicht ungewöhnlich, hin und wieder Kopfschmerzen zu haben.

Es wird unterschieden zwischen primären, idiopatischen Kopfschmerzen und sekundären, symptomatischen Kopfschmerzen, welche durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden, z.B. Tumor, Trauma, Blutung, Entzündungen.

Es ist die Aufgabe des Arztes, hier eine richtige Diagnose zu stellen und auch eine wirkungsvolle Therapie zu erarbeiten. Wir haben einen breiten Erfahrungsschatz in der Therapie verschiedener Kopfschmerzen. Durch unseren ganzheitlichen Ansatz können wir unseren Patienten schnell Linderung verschaffen, die auch nachhaltig ist.

Migräne

Migräne ist eine besondere Form von wiederkehrenden Kopfschmerzen, die häufig mit Störungen des vegetativen Nervensystems und manchmal auch mit neurologischen Ausfall- oder Reizsyndromen einhergeht.

Üblicherweise treten die Kopfschmerzen einseitig auf, sie sind mäßig bis stark und von pulsierendem Charakter. Sie entwickeln sich über Minuten bis Stunden und können bis zu 72 Stunden anhalten. Sie werden begleitet von Übelkeit, Erbrechen, vermehrter Licht- und Lärmempfindlichkeit. Da sie durch körperliche Aktivität verstärkt werden, haben diese Patienten ein ausgeprägtes Ruhebedürfnis und sie ziehen sich gerne in einen abgedunkelten Raum zurück.

Ca. 15 % der Frauen und 7% der Männer leiden in Deutschland unter Migräne.

Die Ursachen für eine Migräne sind vielfältig. Auslöser und Trigger können Hormone, Umweltfaktoren (z.B. Flickerlicht oder Lärm), ein veränderter Tag-Nacht-Rhythmus, Nahrungsmittel (z.B. Schokolade, Käse oder Rotwein), Medikamente, psychische Belastungen, Entspannung nach Stress, oder dem Wochenende sowie weitere Faktoren sein. Häufig tritt die Migräne familiar gehäuft auf, auch schon im Kindesalter.

Die Entstehung einer Migräne ist bis heute nicht genau bekannt, es gibt unterschiedliche Hypothesen, so gibt es unter anderem Hinweise auf eine abnorme elektrische Aktivität im Gehirn während der Migräneattacke.

10-15 % der Migränepatienten erleben während einer Migräneattacke auch eine Aura, oft für ca. 30 Minuten.

Einige Symptome deuten auf anstehende Migränekopfschmerzen hin. Oft handelt es sich dabei um das Auftreten von Sehstörungen wie Lichtblitze, Flimmern vor den Augen oder Gesichtsfeldausfälle, aber es können auch Taubheitsgefühle, Kribbeln, Lähmungen, Geruchssensationen, Sprachstörungen, Veränderungen der Wahrnehmung, etc. sein. Diese Symptome bilden sich immer vollständig zurück.

In der Regel hat eine Person immer wieder dieselben Symptome einer Aura. Das Auftreten einer Aura ist spezifisch für eine Migräne.

Der neurologische Untersuchungsbefund und apparative Zusatzuntersuchungen sind in der Regel unauffällig. Einmalig sollte im Leben eines Migränikers jedoch eine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden, auch um eventuelle andere Ursachen ausschließen zu können. Treten Veränderung der bekannten Kopfschmerzen auf, sollte jedoch ein Arzt aufgesucht werden.

Medikamentöse Therapie
Zur Vermeidung von Erbrechen und zur Verbesserung der Peristaltik sollte zu Beginn ein Antiemetikum z.B. Metoclopramid 10-20 mg eingenommenen werden.

Nach 10-20 Minuten können bei leichteren Schmerzanfällen Analgetika eingenommen werden, z.B. Acetylsalicylsäure (500-1000mg), Paracetamol (1000 mg), Ibuprofen (200-600mg) oder Naproxen (500-1000 mg).

Zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer Attacken stehen spezifische Serotonin-5-HT 1B/1D Rezeptorantagonisten als Mittel der ersten Wahl zur Verfügung , Triptane: z.B.: Sumatriptan (50-100mg), Zolmitriptan (2,5mg), Naratriptan 2,5-5mg), Rizatriptan (10 mg), Almotriptan (12,5mg), Eletriptan 20-40mg, Frovatriptan (2,5 mg).

Die Wirksamkeit ist um so besser, je früher sie in der Attacke eingenommen werden.

Migräneprophylaxetherapie
Es besteht eine Indikation zur Prophylaxe bei

  • 3 oder mehr Attacken pro Monat
  • Attacken, die länger als 72 Stunden dauern
  • Attacken, die auf eine Schmerztherapie nicht ansprechen
  • Zunahme der Attackenfrequenz
  • Medikamenteneinnahme an mehr als 10 Tagen pro Monat
  • Komplizierte Migräne mit lang andauernder Aura

Folgende Substanzen stehen zur Prophylaxetherapie zur Verfügung:

  • ß-Blocker, z.B. Metoprolol, Propanolol, Bisoprolol
  • Flunarizin
  • Valproinsäure
  • Topiramat…

Alternative Therapien

  • Die Wirkung von aeroben Ausdauersportarten wie Schwimmen, Joggen, Fahrradfahren ist wissenschaftlich belegt.
  • Akupunktur reduziert signifikant die Häufigkeit von Migräneattacken
  • Mit Hilfe der Biofeedbacktherapie, bei der Migränepatienten lernen, via Gedanken, ihre Arterien zu verengen, in Verbindung mit Entspannungstechniken kann die Migränehäufigkeit um 35-45 % reduziert werden, und liegt damit im Bereich von Propanolol.
  • Entspannungtechniken: Autogenes Training, progressive Muskelentspannung nach Jacobson, ..
  • Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) s.Therapie

Spannungskopfschmerz

Der Spannungskopfschmerz (SKS) tritt viel häufiger auf als die Migräne.

Dabei handelt es sich um wiederkehrende Kopfschmerzen mit drückendem bis ziehendem Charakter in leichter bis mäßiger Stärke, die Minuten bis Tage andauern können. Er tritt meist beidseits auf, steigt oft vom Nacken auf und zieht sich wie ein Band um den Kopf. Er erzeugt häufig das Gefühl, nicht klar denken zu können.

Der Spannungskopfschmerz verstärkt sich nicht bei körperlicher Aktivität, sondern wird dadurch sogar teilweise verringert. Es besteht keine Übelkeit, aber Licht-und Lärmempfindlichkeit können auftreten.

Auch hier ist die Entstehung nicht sicher geklärt, man geht aber davon aus, dass Verspannungen der perikranialen Muskulatur und eine gesteigerte Schmerzsensibilität eine Rolle spielen.

Eine genaue neurologische Diagnostik zum Ausschluss von anderen Ursachen ist hier sehr wichtig.

Die Akutbehandlung erfolgt mit nichtsteroidalen Antirheumatika; z.B. Acetylsalicylsäure (500-1000 mg), Ibuprofen (400-800mg), Naproxen (500-750 mg), Paracetamol (500-1000 mg).

  • Der chronische SKS (>als 15 Tage/Monat) sollte nicht mit regelmäßiger Analgetikagabe behandelt werden, da diese bei Übergebrauch selbst Kopfschmerzen auslösen können. Es erfolgt eine Behandlung mit Antidepressiva : z.B. Amitriptylin, Mirtazapin , Venlafaxin oder ggfs. mit dem zentral wirkenden Muskelrelaxans Tizanidin.
  • Ein Therapieerfolg ist erst nach mehreren Wochen abschätzbar.
  • Biofeedbacktherapie
  • Repetitive transcranielle Magnetstimulation und funktionelle Magnetstimulation
  • Entspannungsübungen z.B. nach Jacobson,
  • regelmäßiges (2–3 x wöchentlich) Ausdauertraining (z.B. Joggen, Schwimmen oder Radfahren)
  • Stressbewältigungstraining
  • Physiotherapie und manuelle Therapie
  • Training der HWS- und Schultermuskulatur mit Dehnübungen

Clusterkopfschmerz (trigemino-autonomer KS)

Der Clusterkopfschmerz ist ein attackenartig auftretender, streng einseitiger, extrem heftiger Kopfschmerz mit Hauptschmerzpunkt (Punctum maximum) hinter dem Auge, der Männer und Frauen im Verhältnis 3:1 betrifft. Dazu gehören vegetative Begleit-Symptome wie Pupillenverengung, Tränenfluss, Nasenlaufen, Augenrötung gleichzeitig und gleichseitig zum Schmerz. Weiterhin können pathologisches Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Gesichtes, eine Rötung im Bereich der Stirn oder des Gesichtes und ein Völlegefühl im Ohr vorkommen. Die Attacken treten bis zu 8-mal täglich auf, klassischer Weise mit einer nächtlichen Häufung, und dauern zwischen 15 und 180 Minuten. Typischerweise berichten die Patienten von einer ausgeprägten Bewegungsunruhe während der Attacken, was inzwischen zu den diagnostischen Kriterien gehört. Etwa 50% aller Patienten haben darüber hinaus einen (häufig einseitig betonten und stetigen) Begleitkopfschmerz. Auch migräneartige Symptome wie Aura, Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit können vorkommen. Bei der überwiegend vorkommenden episodischen Form des Clusterkopfschmerzes (80%) werden die symptomatischen Episoden, die wenige Wochen bis Monate dauern, von symptomfreien Zeitspannen von Monaten bis Jahren unterbrochen. Dauert die Clusterperiode über ein Jahr ohne spontane Remission an oder sind die Remissionsphasen kürzer als 1 Monat, so spricht man vom chronischen Clusterkopfschmerz. Die Attacken treten oft zur gleichen Stunde im Tagesverlauf auf, gehäuft 1–2 Stunden nach dem Einschlafen oder in den frühen Morgenstunden (>50%).

Die Ursache dieses Kopfschmerzes ist nicht sicher geklärt, möglicherweise handelt es sich um einen zentralen Kopfschmerz mit Störung im Hypothalamus und Beteiligung vegetativer Nervenfasern.
Diagnostisch zeigen diese Patienten in der Regel unauffällige Befunde, eine initiale Bildgebung ist aber nötig zum Ausschluss eines sekundären Kopfschmerzes.

Akute Behandlung der Attacken

  • Die Inhalation von 100% Sauerstoff über Gesichtsmaske von 12 l/min über 15–20 Minuten ist bei 78% der Clusterpatienten wirksam.
  • Sumatriptan 6 mg s. c.
  • 5–10 mg Zolmitriptan-Nasenspray
  • oder 20 mg Sumatriptan nasal
  • Intranasale Applikation von Lidocain 4–10%.

Prophylaxe

  • Verapamil 3–4 × 80 mg
  • Kortikoide (Prednisolon) als Stoßtherapie
  • Lithium 600–1500 mg/d (Serumspiegel 0,6–0,8 ml/l)
  • Topiramat (100–200 mg/d)

Alternative Therapie
In unserer Praxis erzielen wir gute Ergebnisse bei der Behandlung des Cluster-Kopfschmerzes mit der rTMS Therapie

Neben den hier aufgeführten Arten gibt weitere zahlreiche Kopfschmerzen.
Als Fachpraxis beraten wir Sie gerne zu Ihrer individuellen Problematik.

Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie ist ein blitzartig einschießender, über Sekunden, selten länger (< 2 Minuten) anhaltender, extrem heftiger, elektrisierender und stechender Schmerz im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Äste des Trigeminus-Nervs (5. Hirnnerv) im Gesicht. Die Attacken treten spontan oder Reiz-getriggert (Berührung im Nervus-trigeminus-Versorgungsgebiet, Kauen, Sprechen oder Schlucken) auf. Zwischen den Attacken besteht in der Regel Beschwerdefreiheit. Attacken können anfangs täglich über Wochen bis Monate auftreten und spontan über Wochen bis Monate aussetzen. In der Regel ist der Verlauf fortschreitend. Nur 29 % der Patienten haben nur eine Episode in ihrem Leben (Katusic et al. 1991).

Diagnostik
Die Diagnose stützt sich auf die typische Anamnese und den neurologischen Untersuchungsbefund.

Bei der Erstdiagnose sollte eine MRT oder bei Kontraindikationen eine CT zum Ausschluss von Raumforderungen, vaskulären Pathologien (Pathologischer Gefäß-Nerv-Kontakt) oder Entmarkungsherden durchgeführt werden, insbesondere bei klinischen Hinweisen auf eine symptomatische Genese. Ggf. sind darüber hinaus weitere Untersuchungen notwendig:

  • Darstellung knöcherner Strukturen mittels radiologischer Nativdiagnostik oder CT
  • Ausschluss einer Multiplen Sklerose (Liquoruntersuchung, Elektrophysiologie, Labor)
  • konsiliarische Untersuchung durch HNO-, Zahnarzt, Kieferchirurg/Orthopäde

Bei dem Nachweis eines pathologischen Gefäß-Nerven-Kontaktes erfolgt in aller Regel eine Jannetta-Operation.
Während eines chirurgischen Eingriffs kann bei 70–100 % der Patienten ein Gefäß-Nerven-Kontakt nachgewiesen werden. Die Nervenkompression beruht am häufigsten auf einem Kontakt mit der A. cerebelli superior (ca. 80 %), seltener und in absteigender Häufigkeit mit pontinen Venen, der A. cerebelli inferior anterior oder anderen kleineren Gefäßen.

Medikamentöse Therapie

  • Carbamazepin
  • Oxcarbamazepin
  • Valproinsäure
  • Pregabalin
  • Levetiracetam
  • Lamotrigin
  • Topiramat
  • etc.

Nicht medikamentöse Therapie

Nicht invasive Verfahren

Operative Verfahren

  • perkutane Verfahren im oder am Ganglion Gasseri
  • mikrovaskuläre Dekompression des N. trigeminus im Kleinhirnbrückenwinkel
  • radiochirurgische Behandlung mittels Gamma-Knife, Cyber-Knife

Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz

Definition
Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz ist nach der Neuauflage der IHS-Klassifikation Headache (Classification Committee of the International Headache Society 2004) definiert als Gesichtsschmerz, der nicht die Charakteristika einer Neuralgie besitzt und nicht durch eine andere Erkrankung bedingt ist.

Der Begriff löste die Bezeichnung „atypischer Gesichtsschmerz“ der ersten Auflage der Klassifikation ab.

Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (IHS 13184)
Definition: Schmerz, der nicht die Kriterien einer Gesichtsneuralgie erfüllt und nicht mit Zeichen einer organischen Läsion assoziiert ist.
Die folgenden Kriterien sollten erfüllt sein:
A: Ein Gesichtsschmerz, der die Kriterien B und C erfüllt, ist täglich und über den größten Teil des Tages hinweg vorhanden.
B: Anfangs ist der Gesichtsschmerz auf eine umschriebene Region einer Gesichtshälfte beschränkt, sitzt tief und ist schlecht lokalisierbar.
C: Der Schmerz ist nicht begleitet von einem sensiblen Defizit oder anderen körperlichen Befunden.
D: Untersuchungen einschließlich Röntgenaufnahmen des Gesichts und des Kiefers zeigen keine relevanten pathologischen Befunde.

Bei der Diagnosestellung müssen die bekannten primären Gesichtsschmerzsyndrome sowie sekundäre Gesichtsschmerzen aufgrund fassbarer struktureller oder anderer spezifischer Ursachen ausgeschlossen werden. Nach den Diagnosekriterien der IHS (Headache Classification Committee of the International Headache Society 2004) ist der Schmerz täglich vorhanden, überwiegend kontinuierlich, einseitig und schlecht lokalisierbar. Sensibilitätsstörungen oder andere Ausfälle liegen nicht vor. Zusatzuntersuchungen inklusive Röntgendiagnostik von Gesicht und Kiefer sind unauffällig. Eine Verletzung oder Operation von Gesicht, Kiefer und Zähnen kann den Schmerz ausgelöst haben, aktuell darf jedoch kein pathologischer Lokalbefund zu erheben sein.

Die meisten Patienten werden initial von Zahnärzten oder Hals-Nasen-Ohren-Ärzten behandelt. Zuweisungen zur Neurologie erfolgen oft erst nach umfassender Diagnostik und verschiedenen (oft unnötigen) Eingriffen wie Zahnextraktionen, Wurzelkanalbehandlungen, nach Versorgung mit intraoralen Okklusionsschienen und Kieferprothesen, nach Thermokoagulation des N. trigeminus und wiederholten Kieferhöhlen-Operationen.

Bei einem Teil der Patienten liegen zusätzliche Schmerzsymptome vor, wie chronischer Rücken- oder Nackenschmerz, eine Myoarthropathie des Kausystems, Migräne, ein Colon irritabile oder eine Dysmenorrhö. Es ist daher wichtig, im Anamnesegespräch nach entsprechenden Symptomen zu fragen. Psychische Erkrankungen sollen bei Patienten mit anhaltenden idiopathischen Gesichtsschmerzen gehäuft vorkommen. 16 % der Patienten leiden unter affektiven Störungen, 15 % unter somatoformen Störungen, 6 % erleiden eine Psychose, weitere 16 % andere psychische Störungen. Ähnliche Zahlen gibt es jedoch für viele chronische Schmerzsyndrome. Eine kausale Beziehung zwischen der psychischen Erkrankung und dem Gesichtsschmerz kann hierdurch nicht belegt werden.

Therapie anhaltender idiomatischer Gesichtsschmerzen (basierend auf Expertenmeinung)

Medikamente / Maßnahme Dosierung Besonderheit
Amitriptylin 10 - 150mg tgl. p. o., vorwiegend zur Nacht angsam auftitrieren (wöchentlich um 25mg) Cave: anticholinerge NW
Clomipramin 25 - 150mg tgl. p. o. langsam auftitrieren (wöchentlich um 25mg) Cave: anticholinerge NW
Duloxetin 60mg p. o. vor allem bei klomorbider Depression
Gabapentin 1200 - 2400mg tgl. p. o. langsam auftitrieren
Pregabalin 150 - 300mg tgl. p. p. auftitrieren sinnvoll
Carbamazepin 400 - 1200mg tgl. p. o. langsam auftitrieren
Cave: Hyponatriämie
Oxcarbazepin 600 - 1800mg tgl. p. o. langsam auftitrieren
Cave: Hyponatriämie
Topiramat 100 - 200mg tgl. p. o. langsam auftitrieren (wöchentlich um 25mg)
TENS hohe Akzeptanz
Verhaltenstherapie realistischere Schmerzeinschätzung, Schmerzbewältigung

In unserer Praxis haben wir bei der Gesichtsneuralgie gute Erfahrungen mit der Therapie der rTMS und fMS.

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